学校

姓名

性别

出生年月

何时何校毕业

任教学科

任教年段

职    称

评选类型

教带□；   教骨□         （在□内打√表示）

工    作    简    历

任教以来受表彰情况

时间

荣誉名称

表彰单位

2009年以来的任教情况

时    间

任教班级

周课时

兼职情况

效果（含统考成绩）

2009-2010学年

第一学期

第二学期

2010-2011学年

第一学期

第二学期

2011-2012学年

第一学期

第二学期

／

／

／

／

2009年以来在市、区执教公开课的情况

时  间

地  点

年  级

课  题

听课教师及人数

组织单位

效  果

2009年以来主讲讲座的情况

时间

地点

主办单位

对象及人数

主  讲  课  题

效  果

2009年以来发表（获奖）论文、著作的情况

时间

论文题目（书名）

刊名（出版社）

独著、合作

（本人撰写部分）

2009年以来指导教师情况

被指导人姓名

指导形式

起  讫  时  间

效    果

学校意见：

学校                  （盖章）

学校

姓名

性别

出生年月

何时何校毕业

任何职

任职年限

职    称

评选类型

德带□；   教骨□         （在□内打√表示，可兼报）

工    作    简    历

任教以来受表彰情况

时间

荣誉名称

表彰单位

2009年以来的任职情况

时    间

 职务

兼职情况

效果（获奖情况）

2009-2010学年

第一学期

第二学期

2010-2011学年

第一学期

第二学期

2011-2012学年

第一学期

第二学期

／

／

／

2009年以来在校以上开展德育公开活动的情况

时  间

地  点

活动范围

活动主题

 观摩活动的人数

组织单位

效  果

2009年以来在校以上主讲讲座的情况

时间

地点

主办单位

对象及人数

主  讲  课  题

效  果

2009年以来发表（获奖）德育论文、著作的情况

时间

论文题目（书名）

刊名（出版社）

独著、合作

（本人撰写部分）

2009年以来指导青年德育工作者情况

被指导人姓名

指导形式

起  讫  时  间

效    果

学校意见：

学校                  （盖章）

学校

姓名

性别

出生年月

何时何校毕业

担任职务

学科

职    称

评选类型

教科带□；   教骨□         （在□内打√表示，可兼报）

工    作    简    历

2009年以来受表彰情况

时间

荣誉名称

表彰单位

2009年以来主持课题情况

课题名称

课题类别

批准部门

进展情况

2009年以来发表（获奖）论文、著作的情况

时间

论文题目（书名）

刊名（出版社）或获奖级别和等第

独著、合作（本人撰写部分）

2009年以来区以上公开课或讲座的情况

时间

地点

主办单位

上课或讲座题目

听讲对象及人数

效果

2009年以来指导教科研骨干教师情况

被指导人姓名

指导形式

起  讫  时  间

效果

2009年以来的任教情况

时    间

任教班级

周课时

兼职情况

效果（含统考成绩）

2009-2010

学年

第一学期

第二学期

2010-2011学年

第一学期

第二学期

学校意见：

学校                      （盖章）